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第四个,就是确定病位。确定病位,也就是强调对证候的认识,是脏腑经络病理变化的反映,是整体功能的失调。按照《内经》的讲法,“有诸于内,必形于外”,所以,它的外在表现,可以帮助医生由表及里,或者说由外达内来分析、测知病邪的性质和病位。
比方说,“五邪中人,各有法度”里面,讲“湿流关节”“湿伤于下”湿邪本身的特性,它就容易伤于下,伤人关节,这在病位上非常明确。
还有讲痉病,痉病的病位,直接告诉我们是在筋脉。
这样以来,自然有助于你确定治疗方案,有针对性地选方遣药,直达病所。
第五,要分清属性。也就是确定病性的问题,八纲辨证应当是以阴阳为纲,所以搞清证候的阴阳、表里、寒热、虚实,来确定疾病的性质,是治则治法根本依据。
拿什么作依据?
比方同样是胸痹病,在辨证上就出现了很多情况,“有是证,用是药”“添一证,添一药”“易一证,易一药”都非常明确。
();() 《金匮要略》第一篇第一条有关的治疗原则“治未病”的原则,“虚实异治”的原则,特别是“虚实异治”的原则,是对杂病提出的总的治疗原则。
这是在《内经》、《难经》的基础上,他把它概括为“虚虚实实,补不足,损有余,是其义也”,对全书给一个总的指导。
所以确定疾病的属性,就是分清病性是什么,以阴阳为纲,以脏腑经络辨证为核心,但是一定要结合八纲,分清属性。
第六,阐明病机。在《金匮》当中,基本论点有四个方面,一个是脏腑经络辨证,脏腑经络学说为基础,还有一个是天人合一的整体恒动观,第三個,辨证施治,第四个,治病求本。
比方说,麦门冬汤是治疗什么病的?
一种认为是虚热肺痿的主方,一种认为对于虚火咳嗽都可以用,《金匮要略》中讲“火逆上气,咽喉不利,止利下气,麦门冬汤主之”。
那就需要考虑几个问题,“火逆上气”说的是什么?
();() 说病机,虚火上炎,使之肺气也跟着上逆,虚火炎上。
咽喉不利它属于肺痿的这个范围里面,如果属于虚热的肺痿,它应该有些什么症?
止逆下气是什么意思?这是治法。
这种临床的思维过程,才能把这些分清了,具体落实到什么样的一个肺痿,出现了一系列什么样的脉证。
作为肺痿一定是什么样呢?
“反有浊吐涎沫”,还有“咽喉不利”,治法上肯定“止逆下气”。
虚火要肺燥,肺燥的咳嗽,典型症状应该是什么?
《中医诊断学》讲了,应该是咽喉不利,但是咯痰不爽,干咳无痰或者咯痰不爽。
为什么要用麦门冬汤,而不用甘草干姜汤,这在性质上必须立足于分清属性,甘草干姜汤只能用于虚寒肺痿。
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